Czy w służbie zdrowia mamy w ogóle do czynienia z korupcją? Nigdy nie pracowałem u więcej niż jednego pracodawcy, nie miałem prywatnego gabinetu i nie akceptuję przyjmowania pieniędzy bezpośrednio od pacjentów, a jeśli zdarzy się, że pacjent zostawi pieniądze w moim gabinecie, wpłacam je na konto fundacji na rzecz ochrony zdrowia. A jednak w moim gabinecie każdego dnia pojawiają się dziesiątki sytuacji, które obiegowo łączy się z tzw. korupcją właśnie.

Czym zatem jest korupcja? Dr Anna Kubiak z Fundacji Batorego pisze: "jednoznacznie jako korupcję możemy potraktować uzależnianie własnej pracy od uzyskania pieniędzy". Zgodnie z tą definicją nieskorumpowana praca powinna być świadczona jedynie za darmo! Uczona nie wyjaśnia, za co pracownik ma się utrzymać. Nie jest też jasne, dlaczego nie uważa za ludzi skorumpowanych dyrektorów banków czy prezesów Fundacji Batorego, którzy przecież zarabiają dużo więcej niż pracownicy ochrony zdrowia. Dr Kubiak nie wyjaśnia też, czy biorąc wynagrodzenie za swoje badania, sama stała się osobą skorumpowaną. Nawiasem mówiąc, to nie ona jest autorką pomysłu o pracy bez pieniędzy - pierwsi wpadli na ten pomysł Marks i Engels.

We wszystkich zawodach świadczących usługi dla ludności jest tak, że klient przychodzi, zamawia usługę, negocjuje cenę, otrzymuje usługę i uiszcza opłatę. W przypadku droższych usług (np. naprawy rozbitego samochodu) klient może się ubezpieczyć od wydatku. W każdym zawodzie pracownik ma prawo do wynagrodzenia za wykonaną pracę, prawo do negocjowania wysokości tego wynagrodzenia i do odmowy wykonania pracy, jeśli nie satysfakcjonuje go wynagrodzenie. Te proste zasady nie są przez nikogo kwestionowane w odniesieniu do wszystkich zawodów - z wyjątkiem zawodu lekarza. Dlaczego?

Słowo "korupcja" pochodzi od łacińskiego corrumpo , co oznacza: zepsuć, zniszczyć, sfałszować lub przekupić. Z korupcją mamy do czynienia wtedy, gdy urzędnik powołany do realizacji interesu publicznego postępuje wbrew temu interesowi na skutek przekupstwa. Lekarz natomiast - nawet wtedy, gdy żąda od pacjenta dodatkowego wynagrodzenia za czynności, za które płaci jego pracodawca (np. publiczny ZOZ) - jest co najwyżej "dokupywany", ale nie przekupywany. Z przekupstwem mielibyśmy do czynienia wtedy, gdyby lekarz był zatrudniony w celu szkodzenia pacjentowi, a w wyniku przekupstwa pomagał mu, czyli realizował cel przeciwny temu, dla którego został zatrudniony.

Z rzeczywistą korupcją mamy do czynienia wtedy, gdy lekarz zatrudniony jako orzecznik w ZUS-ie za łapówkę orzeka inaczej, niż to wynika z jego wiedzy i zobowiązania wobec ZUS-u, np. orzeka o celowości przyznania renty chorobowej człowiekowi zdrowemu.

Lekarz nie jest funkcjonariuszem

Normalny lekarz nie jest urzędnikiem ani innego rodzaju funkcjonariuszem publicznym. Ja osobiście przez wiele lat byłem takim funkcjonariuszem - byłem bowiem żołnierzem zawodowym, co wiązało się ze świadomym przyjęciem określonych zobowiązań (pełna dyspozycyjność, ograniczenie wolności, gotowość do oddania życia w razie potrzeby itp.) w zamian za określone przywileje (stała kwatera, wcześniejsza emerytura itp.). Byłem też pracownikiem rządu Stanów Zjednoczonych, co wiązało się z podobnymi wymaganiami - musiałem np. podpisać konstytucję USA i zobowiązanie, że nie będę działał na szkodę tego państwa. Normalny lekarz niczego takiego nie robi. Przyrzeczenie lekarskie, które składa, nie jest przysięgą wobec państwa, lecz jedynie wobec własnej korporacji zawodowej. Przyrzeczenie to zobowiązuje go do udzielania pomocy chorym, ale nie do jej udzielania bez zapłaty. To przyrzeczenie czyni zawód lekarza zawodem zaufania publicznego - a więc zaufania, że lekarz będzie zawsze działał w interesie zdrowia swojego pacjenta - ale nie czyni go funkcjonariuszem.

Przeciętny lekarz wykonuje tylko jedną funkcję rzeczywiście publiczną - wydaje orzeczenia o niezdolności do pracy, zwane popularnie zwolnieniami lekarskimi. Wydawanie nieprawdziwych orzeczeń jest oczywiście sprzeczne z wieloma zasadami, włączając tu zwykłą uczciwość. Powstaje jednak pytanie, kto płaci lekarzowi za to orzeczenie. Jeśli do lekarza zgłasza się zdrowy, symulując chorobę, kto płaci lekarzowi za udowodnienie symulacji? Otóż tak naprawdę nie płaci mu nikt. A skoro nikt nie płaci, czy ktokolwiek ma prawo nałożyć zobowiązanie? Płatnikiem składki ubezpieczeniowej jest pacjent - i to jego lekarz powinien zadowolić w pierwszej kolejności, aby po raz kolejny zgłosił się do niego po poradę. Nie zadowoli go, udowadniając mu, że próbuje oszukiwać.

Są kraje - np. Stany Zjednoczone - w których nie ma instytucji zwolnienia lekarskiego. Zwolnienia chorobowego udziela sobie sam pracownik, zawiadamiając pracodawcę. Odbywa się to w ten sposób, że za każdy rok pracy pracownikowi przysługują dwa tygodnie zwolnienia chorobowego (sick leave ). Pracownik może je wykorzystać w danym roku albo zaoszczędzić na rok następny. Niektórzy w ten sposób mogą sobie uzbierać nawet rok płatnego zwolnienia, inni po dwóch tygodniach choroby zostają bez wynagrodzenia. Lekarz zaś zajmuje się leczeniem, a nie zwalnianiem.

Ordynator znacjonalizowany

Najbardziej typowa sytuacja, w której pojawia się zarzut "korupcji" lekarza, wygląda tak: pacjent zgłasza się do placówki zatrudniającej lekarza i w związku z wykonaniem usługi wręcza lekarzowi pewną kwotę pieniędzy. Jednak wręczenie pieniędzy ma różny charakter w zależności od tego, czy poprzedza wykonanie usługi, czy następuje po jej wykonaniu jako wyraz wdzięczności.

Co więcej, bardzo często pacjent albo wymaga, albo zwraca się o wykonanie dodatkowych czynności specjalnych, które nie wchodzą w zakres usługi rutynowo świadczonej przez placówkę zatrudniającą danego lekarza. Nie jest to sytuacja różna od tej, kiedy zawieramy umowę z przedsiębiorcą budowlanym na budowę domu, a następnie - już w trakcie budowy - zwracamy się z prośbą bezpośrednio do pracownika zatrudnionego przez tego przedsiębiorcę np. o położenie kafelków w łazience i płacimy mu oddzielnie za robociznę. Być może, wykonując nam tę dodatkową usługę, pracownik popełnia wykroczenie w stosunku do swego pracodawcy, ale nie jest to korupcja.

W książce "Mercedes-Benz" Paweł Huelle opisuje historię dr. Elefanta, doskonałego neurochirurga, który ma tę wadę, że każe sobie słono płacić za wykonywane operacje. Ostatnio ta historia została zilustrowana aresztowaniem pod podobnymi zarzutami kilku znanych neurochirurgów. W takiej sytuacji nasi domorośli korupcjolodzy krzyczą: przecież neurochirurg operuje w publicznym szpitalu, publicznym skalpelem (choć zdarza się, że skalpel trzeba sobie przynieść) itd. Czy jednak jego ręce i jego talent również są publiczne? Dlaczego nikt się nie dziwi, że gwiazda estrady bierze za godzinny występ kilkadziesiąt tysięcy, choć nie brakuje osób gotowych wystąpić za kilkadziesiąt złotych? Łatwo wyrzucić na zbity pysk dr. Elefanta i zastąpić go byle konowałem, który też będzie operował w publicznym szpitalu publicznym skalpelem. A że skutki jego operacji będą zupełnie inne? Przecież i szpital, i skalpel będą te same.

Inna jest sytuacja, kiedy lekarz kontroluje dostęp do deficytowego urządzenia będącego własnością publiczną i czerpie korzyści z umożliwiania tego dostępu, a inna, kiedy tą deficytową wartością są jego osobiste kwalifikacje i talent. Niestety, wydane niedawno orzeczenie Sądu Najwyższego stanowi inaczej. Odnosi się ono do lekarzy pełniących funkcję ordynatorów i uznaje tę funkcję za funkcję publiczną w rozumieniu przepisów o korupcji. Co więcej, uznaje za funkcję publiczną również osobiste wykonywanie zawodu lekarza, a więc udzielanie porad i wykonywanie zabiegów przez takiego lekarza. Na mocy tego orzeczenia lekarz pełniący funkcję ordynatora został znacjonalizowany. Czy więc nie można rozszerzyć tego orzeczenia na sędziów i prokuratorów, którzy też powinni - na analogicznej zasadzie - nieodpłatnie udzielać pomocy prawnej każdemu, kto się zgłosi, i jeszcze ponosić odpowiedzialność za ewentualne błędy w wydanej opinii?

Są kraje, w których służba zdrowia finansowana jest z budżetu państwa, a lekarze są funkcjonariuszami państwowymi. Obowiązują ich te same zasady wynagradzania, ta sama odpowiedzialność i przywileje, co sędziów i prokuratorów. Może Sąd Najwyższy wypowie się również w tej sprawie?

Łóżka ordynatorskie

W odniesieniu do lekarza zatrudnionego w publicznej służbie zdrowia to społeczeństwo i państwo łowią w mętnej wodzie, a nie lekarz. Jeżeli bowiem mówimy o wypełnianiu zobowiązań pracowniczych, to musimy też mówić o zobowiązaniach pracodawcy. Traktowanie zobowiązań jako ulicy jednokierunkowej jest zwykłym oszustwem.

Państwo od 50 lat utrzymuje sytuację skandalicznego zaniżenia zarobków w ochronie zdrowia i oderwania ich od wartości pracy świadczonej przez konkretnego lekarza. Wielu pracodawców przez lata nie wywiązywało się z ustawowego obowiązku podwyższenia płac o 203 zł. Czy ktoś poszedł siedzieć za to bezdyskusyjne łamanie prawa?

Umowy zawierane z lekarzami są celowo nieprecyzyjne. Jeśli w umowie jest napisane, że za 1000 zł lekarz ma obowiązek przyjąć np. 200 pacjentów, to oznacza, że za przyjęcie 201. pacjenta ktoś musi dodatkowo zapłacić. Tymczasem często dzieje się tak, że NFZ nie płaci za tzw. nadwykonanie kontraktu, choć placówka ponosi koszty z tego tytułu. Nie dość więc, że lekarz pracuje więcej, to jeszcze kreuje dług szpitala. Gdyby jednak tego nie zrobił, naraziłby pacjenta nawet na utratę życia. Gdy zaś to robi, naraża siebie - naraża się na odpowiedzialność za ewentualny błąd podczas wykonywania pracy, za którą nie otrzyma wynagrodzenia. To tak, jakby firma ubezpieczeniowa musiała wypłacić odszkodowanie osobie, która nie wykupiła polisy.

W większości przypadków lekarz, który przyjmuje dodatkowe wynagrodzenie, przyjmuje je za swoją pracę, która - co bardzo łatwo udowodnić - wyceniona jest poniżej jej wartości. Dzieje się tak dlatego, że społeczeństwo i jego agenda, jaką jest NFZ, uważają, że nie muszą płacić prawdziwej wartości za pracę lekarza.

Zanim nastały czasy realnego socjalizmu, rozwiązywano ten problem za pomocą tzw. łóżek ordynatorskich. Rozwiązanie to, przejęte z Niemiec, do dziś funkcjonuje w wielu krajach zachodnich. Właściciel szpitala, nie mogąc zapłacić dobremu ordynatorowi wystarczająco dużo, dzieli się z nim zyskami, oddając np. 10 proc. łóżek na oddziale dla prywatnych pacjentów ordynatora. Za prawo do zysków z tych łóżek ordynator zobowiązuje się leczyć po niskiej cenie chorych na pozostałych 90 proc. łóżek (dzieląc się zyskiem ze "swoich" łóżek ze współpracownikami).

Może jest czas, by przywrócić to rozwiązanie, które oficjalnie funkcjonowało w Polsce do 1950 r. Możliwość łączenia publicznego z prywatnym w ochronie zdrowia nigdzie nie jest uważana za korupcję.

Ile kosztuje talent?

Wynagrodzenie lekarza powinno być pochodną wysiłku, czasu i własnych pieniędzy włożonych w zdobycie wiedzy niezbędnej do wykonywania pracy, posiadanego talentu oraz odpowiedzialności za ryzyko związane z niepowodzeniem.

Dla każdego lekarza wiedza zdobyta na studiach to zaledwie początek - dla niżej podpisanego to 5, może 10 proc. wiedzy wykorzystywanej na bieżąco. Całą resztę zdobywa się już po studiach, na ogół poza godzinami pracy. Co więcej, za tę dodatkową wiedzę trzeba zapłacić. Dziś niemal wszystkie kursy dla lekarzy są płatne (kilkaset i więcej złotych) - należy je więc traktować jako indywidualną inwestycję, która musi się zwrócić. Dochody lekarza muszą uwzględniać środki, które wkłada on w aktualizację swojej wiedzy. Tak dzieje się w większości krajów, ale nie w Polsce.

Są także indywidualne różnice w talencie. Medycyna ma swoje gwiazdy i swoich wirtuozów. Proszę mi wskazać legalny sposób wynagradzania za ten talent.

Wreszcie - sprawa odpowiedzialności. Jeżeli lekarz ma odpowiadać za błąd przy wykonywaniu czynności, za którą w ogóle nie otrzymał wynagrodzenia lub otrzymał symboliczne 2 zł za poradę, to jego praca nie ma sensu. Ponoszone ryzyko i odpowiedzialność muszą być powiązane z wynagrodzeniem. W razie zniszczenia samochodu firma ubezpieczeniowa wypłaca maksymalnie dziesięciokrotność wpłaconej składki. Może przyjąć podobną zasadę dla lekarzy? Odszkodowanie za błąd wynosiłoby maksymalnie dziesięciokrotność wynagrodzenia otrzymanego za wykonanie danej pracy. Jeśli lekarz otrzymał 2 zł za poradę, ale nie rozpoznał jakiegoś poważnego zagrożenia dla zdrowia pacjenta, to płaciłby odszkodowanie 20 zł.

Prezent, gest przyjaźni

W opiece medycznej zawsze będą istniały sytuacje wymagające dodatkowego wynagrodzenia. Ot, choćby taka: do lekarza zgłasza się chory leczony przez innego lekarza w celu uzyskania tzw. drugiej opinii. Należy dążyć do zalegalizowania tych dodatkowych wynagrodzeń - tak by lekarz mógł je zgłosić i zapłacić od nich podatek - zamiast posyłać prokuratorów do szpitali. Penalizacja dodatkowych wynagrodzeń będzie miała tylko ten skutek, że chory wymagający pomocy, która nie mieści się w przyjętym schemacie, nie uzyska tej pomocy. Wielu lekarzy woli bowiem nie zarobić, ale się nie narażać.

Czymś innym są prezenty. Właśnie w celu przeciwdziałania zarzutom korupcji w PRL wykształcił się zwyczaj dawania lekarzom przedmiotów nietrwałych (czyli takich, których otrzymanie nie stanowiło trwałego wzbogacenia się) - kwiatów, alkoholu, czekoladek, kawy - dla okazania wdzięczności. Potrzeba jej okazania jest potrzebą pacjenta, a nie lekarza. Jeżeli chcemy, aby lekarz był naszym przyjacielem, to traktujemy go jak przyjaciela, a przyjaciołom daje się prezenty. Tak dzieje się na całym świecie. Czy nikt w Polsce nie oglądał filmu o amerykańskim gangsterze, który darowuje swojemu psychiatrze fontannę w prezencie ślubnym? Czy w ogóle można się komuś odwdzięczyć za uratowanie życia, co jednak się lekarzom czasem udaje? Chmielnicki mógł się odwdzięczyć Skrzetuskiemu za uratowanie życia, ale pacjent ma znikome szanse uratować życie lekarzowi.

Z własnej praktyki mogę powiedzieć, że znakomita większość otrzymanych przeze mnie prezentów nie była mi do niczego potrzebna - poza tym, że była symbolem tego, iż ktoś docenił wysiłek włożony w walkę o jego zdrowie i życie. Podczas śmiertelnej choroby mojej Matki zajmowali się nią niemal wyłącznie lekarze, którzy sami wiele mi zawdzięczali. A jednak czułem się bardzo zobowiązany - nawet nie za ich profesjonalizm czy wysiłek, ale przede wszystkim za życzliwość, za to, że Matka mogła się pozbyć w tych strasznych chwilach poczucia strachu, wiedząc, że cudu nie da się zrobić, ale wszystko, co można zrobić, zostanie zrobione. I sam dałem lekarzom drobne upominki - z potrzeby serca.

Pojawia się tu dodatkowy problem: jak wręczający "dowód wdzięczności" potraktuje odmowę jego przyjęcia. Przed laty zostałem poproszony do mieszkania sąsiadki, która zaniemogła. Zbadałem tę kobietę i stwierdziłem, że najprawdopodobniej ma guz w dolnym odcinku kręgosłupa, który uciska rdzeń kręgowy i nadaje się do usunięcia. Wychodząc z jej mieszkania, kategorycznie odmówiłem przyjęcia jakichkolwiek pieniędzy. Podałem natomiast adres placówki, do której chora powinna jak najszybciej się zgłosić, włącznie z nazwiskiem neurochirurga.

Kobieta nigdy więcej nie poprosiła mnie o poradę. Od czasu do czasu widywałem tylko karetkę na podwórku. Potem sąsiadka zmarła. Jej partner zaczął pić na umór i także zmarł trzy tygodnie później. Po paru miesiącach moja żona poznała z ust dozorcy drugą stronę tej historii. Otóż kiedy sąsiadka zaniemogła, "poproszono samego sławnego docenta Jędrzejczaka, który stwierdził, że jest tak źle, że nawet nie wziął pieniędzy". W związku z tym nie porozumiewano się już z nikim więcej - wzywano jedynie pogotowie, aby podać środek przeciwbólowy.

Skazani pacjenci

Osobnym problemem jest przetrzymywanie w areszcie za łapówkarstwo lekarzy wykonujących zabiegi ze wskazań życiowych - neurochirurgów i kardiochirurgów. Ich pobyt w areszcie oznacza niczym nieuzasadniony wyrok śmierci dla pacjentów. Każdy z tych specjalistów ratuje bowiem kilka istnień ludzkich tygodniowo. Nawet jeśli uznamy, że ich "łapownictwo" zasługuje na karę, trudno zrozumieć sens, w imię którego społeczeństwo rękami swoich funkcjonariuszy pozbawia ratunku ludzi czekających na zabiegi. W sensie moralnym działanie funkcjonariuszy publicznych trzeba określić jako zbrodnicze, nawet jeśli nie ma na to żadnego paragrafu. Jeśli zachodzi obawa mataczenia przez oskarżonego lekarza, to przecież taniej byłoby wyznaczyć funkcjonariusza, który będzie go pilnował.

Pojawia się też pytanie: czy chodzi o wyeliminowanie takiego lekarza ze społeczeństwa, czy o spowodowanie, aby leczył on nadal, nie przyjmując łapówek? Zakładając, że rządzący mają minimum rozsądku, trzeba jednak przyjąć to drugie.

Jeśli społeczeństwu nie podoba się obecna sytuacja w zakresie sposobu wynagradzania pracowników ochrony zdrowia - włącznie z tzw. korupcją - to powinno wynegocjować z reprezentantami zawodów medycznych inny system wynagradzania (w tym system honorariów). Takiego systemu nie ma i nikt nawet nie próbuje go stworzyć. Dopiero kiedy zostanie zdefiniowane, co i w jakim zakresie jest zgodne z prawem i zdrowym rozsądkiem, będzie można określić, co jest wynagrodzeniem (i kto płaci jaką jego część), co jest prezentem, a co korupcją. Co jest wykroczeniem, co przestępstwem karnym, co przestępstwem podatkowym, a co przejawem normalnych stosunków międzyludzkich.

prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak

* Prof. dr hab. Wiesław Wiktor Jędrzejczak - ur. 1947, szef Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Warszawie. Krajowy konsultant ds. hematologii. W 1985 r. wykonał pierwszy udany przeszczep szpiku w Polsce. Światowy autorytet w dziedzinie hematologii, autor ponad 160 prac naukowych, autor lub współautor 22 książek. W marcu br. oskarżony przez "Dziennik" o spowodowanie śmierci pacjenta wskutek eksperymentu medycznego - zespół ekspertów powołany przez ministra Zbigniewa Religę uznał ten zarzut za bezzasadny.
Tekst pochodzi z portalu Gazeta.pl - www.gazeta.pl © Agora SA