Formularz Zgłoszenia Konferencja

Imię i nazwisko

PESEL i adres zamieszkania (tylko w przypadku prośby o wystawienie faktury na osobę fizyczną)

Numer prawa wykonywania zawodu

Jestem uprawniony/a do wypisywania recept: TAK/NIE

Telefon

E-mail

Nazwa reprezentowanego podmiotu

Adres reprezentowanego podmiotu

NIP reprezentowanego podmiotu

Województwo

Informacje dodatkowe

Ø  nocleg TAK/NIE

jeżeli TAK:

- z piątku na sobotę TAK/NIE (nocleg na własny koszt)

- z soboty na niedzielę TAK/NIE

Ø  uczestnictwo w dwóch dniach konferencji TAK/NIE

Jeżeli NIE to prosimy o podanie dnia udziału …......................................

Ø  uczestnictwo w kolacji w sobotę TAK/NIE

Ø  osoba towarzysząca TAK/NIE

jeżeli TAK:

Imię i nazwisko osoby towarzyszącej …............................................................

Numer prawa wykonywania zawodu osoby towarzyszącej:

Jest uprawniony/a do wypisywania recept: TAK/NIE

Ø  uczestnictwo osoby towarzyszącej w dwóch dniach konferencji TAK/NIE

Jeżeli NIE to prosimy o podanie dnia udziału …......................................

Ø  uczestnictwo osoby towarzyszącej w kolacji w sobotę TAK/NIE

Koszt uczestnictwa:

Ø  członek LZLR-P - 200 zł/osobę

Ø  członek LZLR-P wraz z osobą towarzyszącą - 400 zł

Ø  osoba spoza LZLR-P - 850 zł

Ø  osoba spoza LZLR-P wraz z osobą towarzyszącą - 1500 zł

Ø  młody lekarz/lekarz w trakcie specjalizacji – 200 zł 

Ø  młody lekarz/lekarz w trakcie specjalizacji z osobą towarzyszącą – 400 zł 

Opłata konferencyjna obejmuje udział w konferencji, zakwaterowanie z soboty na niedzielę i wyżywienie.