Jeszcze jedna droga

W myśl aktualnego od tysięcy lat przysłowia „Wszystkie drogi prowadzą do Rzymu” problem w tym, by wybrać tę najwłaściwszą. Dotyczy to nie tylko aktywności turystycznych, ale również kierunków leczenia. Wybór właściwej drogi terapeutycznej pozwala zwiększyć szanse na sukces. W każdej chorobie, również w łuszczycy, tych dróg jest kilka a wciąż pojawiają się nowe. Wybór często nie jest łatwy.

Łuszczyca jest częstą przewlekłą chorobą zapalną. Jej najbardziej charakterystycznym objawem są zmiany skórne przede wszystkim na łokciach, kolanach, skórze owłosionej głowy, ale mogą też zajmować rozległe obszary skóry. Na skórze pojawiają się miejsca nadmiernego zrogowacenia, które złuszczają się w postaci srebrnych łusek. Pod zrogowaciałym naskórkiem skóra jest zmieniona i przybiera postać różowych plam. Każdy ruch chorego sprawia, że ze zmienionych miejsc na skórze osypują się płatki naskórka podobne do dobrze znanego łupieżu.

Wykazano, że obniżenie jakości życia u osób z łuszczycą jest porównywalne do cierpiących na cukrzycę, choroby układu krążenia a nawet choroby nowotworowe. Z uwagi na socjoekonomiczne skutki tego zjawiska Światowa Organizacja Zdrowia uznała łuszczycę za jeden z ważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata.

Skórne zmiany łuszczycowe oprócz okresów remisji miewają epizody zaostrzenia, które wymagają leczenia szpitalnego. Jednak łuszczyca nie jest jedynie chorobą skóry.

Często towarzyszą jej:

1. Łuszczycowe zapalenie stawów (może doprowadzić do kalectwa w zakresie układu ruchu).
2. Zespół metaboliczny lub jego składowe (otyłość brzuszna, nadmiar cholesterolu i trójglicerydów we krwi, nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom glukozy we krwi lub leczona cukrzyca typu 2).
3. Depresja.
4. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby.
5. Choroba Leśniowskiego-Crohna (zapalenie jelita grubego)

Istotą łuszczycy jest nadmierna produkcja i różnicowanie komórek naskórka, które jest odpowiedzią na aktywację układu immunologicznego. Na zachorowanie i przebieg choroby ma wpływ współdziałanie czynników immunologicznych, podłoża genetycznego pacjenta i czynników środowiskowych. Przewlekły stan zapalny w łuszczycy ma daleko idące konsekwencje. Badania wykazały, że osoby z ciężką postacią łuszczycy mają o przynajmniej 50% większe ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego.

Wybór metody leczenia łuszczycy zależy od wielu czynników, jednak najważniejszym z nich jest postać choroby i ciężkość jej przebiegu.

Postać łagodna zwykle jest leczona miejscowo (maści, kremy i płyny).

Dobór leczenia łuszczycy w postaci umiarkowanej zależy od takich okoliczności jak:

1. Wiek rozrodczy.
2. Aktywność zawodowa chorych.
3. Spożywanie alkoholu.
4. Choroby współistniejące.
5. Przyjmowane leki.
6. Dostępność leków.
7. Bezpośrednie i pośrednie koszty leczenia.
8. Skuteczność dotychczas stosownych form leczenia.

Metody leczenia umiarkowanych i ciężkich postaci łuszczycy obejmują:

1. Fototerapię.
2. Klasyczne leczenie ogólnoustrojowe.
3. Leki biologiczne.

Szczególne zainteresowanie budzi ta ostatnia grupa leków. Została ona wprowadzona dzięki postępowi w zrozumieniu roli zaburzeń immunologicznych (odpornościowych) i odkryciom genetycznym. Badania pozwoliły na identyfikację genów o niewielkim, ale rzeczywistym udziale w powstawaniu choroby. Wpływają one na skomplikowane procesy regulujące układ immunologiczny i przebieg procesów zapalnych.

Leki biologiczne są dużymi cząsteczkami naśladującymi funkcję naturalnych białek organizmu ludzkiego. Ich mechanizm działania ukierunkowany jest na zmianę wadliwie funkcjonującego elementu układu immunologicznego.

Produkcja leków biologicznych jest oparta o bardzo skomplikowane technologie. Cząsteczki leku wiążą się z innymi białkami w układzie krążenia lub w tkankach.

W użyciu są leki :

1. Przeciwciała chimeryczne- składające się w 25% z elementu mysiego i 75% białka odpowiadającego ludzkiemu.
2. Przeciwciała humanizowane- zawierające jedynie 10% elementu mysiego i 90% białka odpowiadającego ludzkiemu.
3. Najnowsza generacja -przeciwciała ludzkie, które nie zawierają białek mysich.

Obecnie w Polsce używa się leków biologicznych zarejestrowanych do leczenia łuszczycy plackowatej i łuszczycowego zapalenia stawów.

Badania wykazały wyższość leczenia biologicznego nad leczeniem klasycznym łuszczycy. Wynika to z dużej skuteczności zarówno krótko- jak i długoterminowej leków biologicznych.

Ponadto w przeciwieństwie do leków klasycznych nie wykazują one toksycznego działania na narządy wewnętrzne. Brak skuteczności jednego leku biologicznego nie wyklucza włączenia innego leku z tej samej grupy u tego samego chorego.

Jako objawy niepożądane po podaniu leku biologicznego mogą wystąpić:

1. Skórne odczyny zapalne w miejscu wstrzyknięcia leku( najczęstszy odczyn niepożądany).
2. Przewlekła terapia może zwiększyć ryzyko infekcji wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych, najczęściej zakażeń górnych dróg oddechowych.
3. Istnieje ryzyko uaktywnienia utajonej gruźlicy.

Przeciwwskazaniem do zastosowania leczenia biologicznego jest:

1. Aktualne i przebyte choroby rozrostowe (rozpoznane do 5 lat przed rozpoczęciem terapii biologicznej).
2. Gruźlica, w tym bezobjawowa.
3. Borelioza.
4. Zakażenie HIV.
5. Wirusowe Zapalenie Wątroby. W przypadku Wirusowego Zapalenia Wątroby typu B od terapii biologicznej dyskwalifikuje również przebyta choroba z uwagi na ryzyko uczynnienia wirusa.

Olbrzymie zainteresowanie budzi grupa leków biopodobnych, które są tańsze od biologicznych leków innowacyjnych, ale korzyści i zagrożenia z tytułu ich stosowania ciągle są jeszcze przedmiotem dyskusji.

W Polsce dostępność chorych z ciężką postacią łuszczycy do tej nowoczesnej terapii jest jednak ograniczona, co jest spowodowane głównie względami ekonomicznymi.

Leczenie jest prowadzone w oparciu o program „Leczenie ciężkiej łuszczycy plackowatej”. Pacjent jest kwalifikowany do programu przez Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Biologicznego Łuszczycy Plackowatej. Kwalifikacja do leczenia łuszczycowego zapalenia stawów opiera się na opinii Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych w ramach programu „Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym”.

Z jednej strony programy te umożliwiają zastosowanie leków biologicznych w najcięższych postaciach łuszczycy, z drugiej strony określają restrykcyjne kryteria kwalifikacji do nowoczesnej terapii, co sprawia, że wielu chorych mimo niewątpliwych wskazań nie może być w ten sposób leczonych.

Małgorzata Stokowska-Wojda